Причины и формы бесплодия

Бесплодие – отсутствие беременности у пары, живущей регулярной половой жизнью без предохранения в течение 1 года. С возрастом способность к зачатию постепенно снижается, значительно уменьшаясь после 35 лет. В связи с этим, у пациенток старше 35 лет диагноз может быть поставлен после 6 месяцев отсутствия беременности.

На способность к зачатию могут влиять различные факторы:

• интенсивность половой жизни (необходимо не менее 2–3 половых актов в неделю)
• использование лубрикантов
• сниженная или избыточная масса тела
• потребление алкоголя, большого количества кофеина
• курение
• нерациональное питание, дефицит микро- и макронутриентов
• тепловые процедуры для мужчин (баня, сауна)
• прием лекарственных препаратов (антидеспрессанты, антигипертензивные препараты, НПВС, цитостатики и другие)
• сопутствующие хронические соматические заболевания

Если у женщины никогда не было беременности ранее - говорят о первичном бесплодии, если была, не зависимо от ее исхода, - о вторичном. В зависимости от причины бесплодия разделяют на следующие группы:

1. Бесплодие трубного происхождения

Связано с нарушением проходимости маточных труб вследствие аномалий развития, перенесенного воспаления или их отсутствием после оперативных вмешательств. Трубный фактор бесплодия является самой частой причиной отсутствия беременности и составляет по разным данным от 25% до 70%.
Самой частой причиной непроходимости маточных труб являются перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза и инфекции, передающиеся половым путем, такие как хламидиоз, гонорея.
Непроходимость маточных труб также может возникать вследствие перенесенных оперативных вмешательств и развития спаечного процесса в малом тазу.
В ряде случаев проходимость маточных труб можно восстановить с помощью хирургического лечения - лапароскопии, разделения спаек, пластики маточных труб. Если это невозможно, либо после оперативного лечения беременность не наступила в течение 9–12 месяцев, проводится процедура ЭКО. Хирургическое восстановление маточных труб проводится в молодом возрасте у пациенток с хорошим овариальным резервом.  В случае длительного бесплодия, возраста более 35 лет, сниженного уровня АМГ сразу переходят к лечению методом ЭКО.

2. Маточный фактор бесплодия

Включает в себя аномалии развития матки — однорогая матка, двурогая матка, полное удвоение матки, внутриматочная перегородка.
А также приобретенные состояния (вследствие гормональных нарушений, перенесенных инфекций и внутриматочных манипуляций), препятствующие имплантации — полипы и гиперпластические процессы в эндометрии, миома матки, внутриматочные синехии, воспалительные заболевания.
В структуре причин женского бесплодия частота маточного фактора составляет около 50%.
Патологию матки можно разделить на поражение мышечного слоя — миома матки, аденомиоз, врожденные нарушения анатомии. И поражение слизистой матки — эндометрия.
Основным методами лечения маточного фактора являются хирургические - ларакоскопия, гистеросокпия, гистерорезектоскопия, задачей которых является восстановление анатомии полости матки и удаление патологических образований эндометрия. Пользуются они и как единственно необходимый метод лечения, так и в рамках подготовки к процедурам ВРТ.

3. Бесплодие, связанное с отсутствием овуляции

В женском организме ежемесячно происходит процесс созревания яйцеклетки, который заканчивается разрывом доминантного фолликула и выходом яйцеклетки в брюшную полость и маточную трубу, где происходит оплодотворение. Наличие овуляторного менструального цикла у женщины является одним из ключевых условий для зачатия. Эндокринное бесплодие встречается у 25% женщин.
Отсутствие овуляции обусловлено нарушением гормональной регуляции роста и созревания фолликула. Этот процесс обеспечивает работа гипоталамуса, гипофиза и яичников. Нарушение выделения гормонов головным мозгом или нарушение чувствительности к ним яичников будет приводить к отсутствию овуляции и регулярного менструального цикла.

Выделяют следующие причины ановуляции:

• гипогонадотропная ановуляция - снижение уровня ФСГ и ЛГ до очень низкого уровня, не способного инициировать рост фолликула в яичниках
• гипергонадотропная ановуляция — повышение уровней ФСГ и ЛГ и отсутствие ответа яичников
• Нормогонадотропная ановуляция - синдром поликситозных яичников (СПКЯ), при котором выявляется мультифолликулярная структура яичников (высокий уровень АМГ), метаболические нарушения и гиперандрогения. Часто встречается вариант только мультифолликулярного строения яичников, при котором будет также отсутствовать овуляция, но без сопутствующих эндокринных расстройств.
• Нарушение овуляции на фоне повышенного уровня пролактина — гиперпролактиемии.

Лечение ановулятоного бесплодия заключается в коррекции эндокринных нарушений и стимуляции овуляции с помощью гормональных препаратов. С этой целью используются прямые индукторы овуляции - препараты ФСГ, либо антиэстрогенные препараты, которые опосредованно стимулируют выработку собственного ФСГ.  Стимуляция овуляции проводится с ультразвуковым контролем роста фолликула и овуляции.

4. Бесплодие, ассоциированное с эндометриозом.

Эндометриоз — патологический процесс, при котором происходит разрастание ткани, похожей на эндометрий за пределами полости матки — на трубах, яичниках, брюшине и других органах. Для эндометироза характерен болевой синдром, снижение качества яйцеклеток, нарушение рецессивности эндометрия, спаечный процесс в малом тазу. Диагноз устанавливается при проведении лапароскопии и обнаружении очагов эндометриоза с гистологическим подтверждением. Степень выраженности, может быть, от единичных очагов эндометриоза до массивного поражения соседних органов. Частота выявления эндометриоза при лапароскопии, проводимой в целях уточнения причины бесплодия, составляет от 20% до 50%
Диагностика и лечение эндометриоза на первом этапе, как правило, заключается в проведении лапароскопии и удалении эндометриоидных гетеротопий, кист яичников, спаечного процесса в малом тазу. Показания к операции определятся индивидуально в зависимости от стадии заболевания, клинических проявлений, репродуктивных планов пациентки.   При отсутствии наступления беременности в течение 6 месяцев после операции переходят к лечению методами ВРТ. В случае выраженного эндометриоза (3–4 стадия) в послеоперационном периоде проводят дополнительное медикаментозное лечение и сразу переходят к лечению методом ЭКО.

5. Шеечный фактор бесплодия

Возникает в результате деформации шейки матки и нарушении проникновения сперматозоидов в полость матки. Причинами являются хирургические манипуляции на шейке матки, травмы в процессе родов. Лечение заключается в проведении хирургической коррекции, при отсутствии эффекта используют методы ВРТ - искусственной инсеминации или программы ЭКО.

6. Бесплодие неясного генеза

Форма бесплодия, при которой в ходе обследования супружеской пары не выявлено никаких паталогических нарушений. У женщины регулярный овуляторный менструальный цикл, проходимые маточные трубы, сохранный овариальный резерв, отсутствует патология эндометрия, а у супруга фертильная сперма. Отсутствие объективных причин отсутствия беременности после тщательного обследования встречается у 10% пар. Лечение данного фактора бесплодия проводится с помощью программы ЭКО.
При сочетании у пациента нескольких факторов бесплодия (например отсутствие овуляции и непроходимость маточных труб) говорят о сочетанном бесплодии. При наличии и женского и мужского фактора — о комбинированном.
Важно проводить обследование супружеской пары совместно одновременно, это в значительной степени может влиять на выбор метода лечения.